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Dr Fuke 「日本の医療を考える」Blog(ときどき更新)

       「医療を斬る!」



「医師不足」はなぜ起こったか? 第7回 PDF 印刷
2009年 5月 25日(月曜日) 22:39

臨床研修医制度と医学生(その4)

        医者の人生バランスシートは赤字?

 今回は、医者の「人生バランスシート」を見てみたい。

世間では、医者は高額所得者と見られており、医者になったら一生安泰だと考える人が多い。しかし、はたして本当にそうだろうか?
 では、まず、医者になるためにはいくらかかるのか、見ていこう。
 これは、国立と私立では、学費負担において天と地ほども違う。国立大学の医学部なら、年間の授業料は50万円あまりで、入学金やそのほかの費用を合わせても6年間で500万円?600万円といったところである。

 だから、子供に自分の病院を継がせたい開業医のホンネは、「国立に受かってほしい」である、もちろん、一般層の親も、子供が医者志望なら、もっと強く国立合格を願う。
 これに対して、私大医学部に入学すると、年間の学費が平均1000万円として、6年間で約6000万円はかかる。これに入学謝礼金や諸費用を加えて、1億円かかるところもある。
 私大によるバラツキも大きく、順天堂大学や慶応大学などのように、初年度納入金が300万円代の後半というところもあれば、最も高い帝京大学では、初年度納付金だけで1400万円以上(入学金200万円、授業料360万円、施設費など860万円)もかかる。
 つまり、この金額が、医者になるための直接投資である。

 では、現在のところの最高投資額1億円は、どのくらいで回収できるのだろうか? 順調にいけば年収1000万円の医者になるのは、勤務医の場合、30歳を越えてからだろう。とすれば、10年間で1億円だから、40歳でやっと投資がイーブンになる。とすれば、その後は投資の回収期間で、医者には定年がないから、資産を築くことも可能となるが、どうだろうか?
 これは、ケース次第と言うしかない。なぜなら、出世も順調で、医局で主任教授まで登りつめれば、当然、収入も増えるからだ。しかし、そうした「勝ち組」はまれで、やはり圧倒的に多いのが、サラリーマンと同じように系列の病院に飛ばされたり、一生助手や講師止まりというケースである。また、医師への入り口である国家試験に何度も落ちたり、大学の医局に空きがなかったりと、少しでも別のコースを歩めば、医者とはいえ「負け組」に転落してしまう。

 こうした負けを取り戻そうと、患者から「付け届け」を取る者、業者へのリベート要求をする者などが出てくる。また、救急病院での徹夜当直のアルバイトなど、数をこなして収入を得ようとする医者もいる。
 現在、医者の世界は、たとえば腕のいい外科医には、成功報酬や年俸制などで高額な報酬が払われるようになっている。しかし、それとは別に、地方の僻地の診療所で安い給料のもと、必死に働いている医者もいる。そして、この格差は、今後ますます開いていこうとしている。
 
 そこで、私は、現在のような画一的な医者の養成システムを止め、それぞれの人生コースに合わせた医者の養成をすべきではないかと思っている。そうしないと、一般の医療サービスの質はどんどん落ちていくことになる。そのツケが、患者側に回されているのが、結局のところ、たらい回し事件の核心ではないだろうか?

日本では、1961年に国民皆保険の制度がスタートした。この制度は画期的なもので、これにより、国民が等しく医療サービスを受けられるようになった。国民の誰もがみな等しく医療を受けられる。お金がなくて医者にかかれないという不幸はあってはならないという発想は、あの時代としては正しかったと思う。
 しかし、時代は変わった。国民皆保険は当初はうまく機能していた。しかし、あるときから、多くの医者が制度に守られて金儲けに走り、国民も必要もないのにどんどん病院に行くようになった。こんなことは想定外などと言っても、この悪回転は止まらなかった。

 国民皆保険と合わせてスタートしたのが、「医大新設構想」と、「医師150人体制」であった。「医師150人体制」というのは、人口10万人当たり150人の医者を作るということで、これは当時の欧米先進国並みにしたいという官僚たちの願いに支えられていた。その結果、新設医大が乱造されたわけだが、その入試は金権入試となって、レベルの低い医者が大量に生産されたのも事実だ。

 この「医師150人体制」は1980年代にクリアされたが、と同時に医者の質は大きく落ちたのである。
 それが、今度は、医師不足時代の到来である。国民皆保険制度も、経済が成長して人口が増えている間はよかったが、いまや医療費の増大が、制度そのものを立ち行かなくさせている。
 今後、国の方針で医者は増えるであろうが、保健制度の方が持たないかもしれない。とすれば、私たちは「医療」を受けるのも、自己責任の時代を生きなければならない。自分の健康は、自分で守る。国や医者に丸投げする時代は終わったのである。

最終更新 2009年 9月 10日(木曜日) 02:19
 
「医師不足」はなぜ起こったか? 第6回 PDF 印刷
2009年 5月 11日(月曜日) 19:52

臨床研修医制度と医学生(その3)

      ほとんどの学生が医者になって幻滅する

 私に言わせれば、いまの医者の制度そのものが、医師不足の真の原因だ。ぶっちゃけて言ってしまえば、医者になっても若者たちはプライドは持てないし、また、待遇も悪い。つまり、医者という商売はおいしくないのである。
 そこで、医者はどのように「誕生」し、その「人生」はどうなっているのかを、述べてみたい。というのも、一般の方と話すと、医者がどういうものか知らない人が多く、議論が噛み合ないことがしばしば起るからだ。

 まず、医者というのは、全国に79ある大学の医学部に入ることから始まる。日本においては、これ以外に道はない。一般に難関大学の医学部入学は、受験の最難関とされ、医学部合格で受験生は「人生の勝利者」のような気分にさせられる。私に言わせれば、これが最初の大きな錯覚ではないだろうか。全国の医学部の頂点にあるのが、もちろん、東京大学の医学部である。
 この東大医学部を頂点にして、医者の世界というのはピラミッド構造になっている。だから、あなたが出会う医者は、ほぼすべてこのピラミッドのどこかに位置していると思っていい。

医学部は6年間ある。この6年間で、学生は医学知識と実習をみっちり学ぶことになっている。しかし、高い志を持つ者ほど、この6年間での挫折は大きいと言える。
 とくに、実家が裕福でなく、受験秀才だけで医学部に入った学生は、医療の現場を知るにつれ、自分の選択に疑問を持つようになる。その逆で、実家の医院を継ぐために入った学生は、こんなものと割りきっているから、それほど挫折感はない。
 ともかくも、こうして6年間の勉学を終えると、卒業試験があり、医師国家試験を受けることになる。この国家試験に合格しなければ、医師免許はもらえない。
 しかし、免許をもらえたからといって、すぐに医者になれるわけではない。

 本当の医者になるためには、まず研修医となり、臨床研修を病院内で行わなければならない。この期間が2年間である。この研修医になると、志のある者は、医者の世界が幻想にすぎなかったことをつくづく思いしる。
 とくに、大学の医局に残った者ほど、この思いは強い。なぜなら、医局というのは完全なる階層社会であり、研修医は奴隷にも等しいからだ。しかも、かつては給料などというものはほとんどなかった。これは、「一人前ではないのだから払う必要などない」という考えが根強く残っていたからだ。

 しかし、2004年度の新制度移行で、研修医のアルバイトが禁止されるとともに、月30万円の報酬が国から保証されるようになった。これで、研修生の生活は改善されたが、それでも丁稚奉公のようなシステムは維持されている。
 医者が事実上「医者」となるのは、この研修医生活を終えてからである。このときの選択肢は、大きくいって2つしかない。開業するか、病院に勤めて勤務医になるかである。もちろん、衛生行政機関(厚生労働省の研究機関や大学の研究機関に勤める)や産業医(事業者の健康管理専門の医者として勤める)という道もあるが、こういう選択をする者はほんのわずかで、裕福でない学生はほとんどが勤務医になる。
 それでも、約3割が開業医となるが、これは医者2世や3世であるか、実家が金持ちで開業資金を出してくれる場合だけだ。だから、単に優秀な学生が医学部をへて医師免許を得ても、それはそれだけの話で、その先には過酷な医療現場が待っているというわけだ。

 研修医を終え、病院の勤務医となると、「先生」と呼ばれる代わりに、階層社会(ヒエラルキー)からはもう逃れられなくなる。つまり、病院というのは、肩書きで、上から下への支配構造ができ上がっているからだ。大学病院の例でいうと、その構造はまさに一極集中型である。
 大学病院は、病院そのものと、医局といって医学部のための教育・研究をする組織が重なっているが、多くのポストはダブっている。

 つまり、主任教授が権力の中枢で、病院では診療部長であり、その下に副部長クラスの助教授、講師、助手というように階層が続く。主任教授は人事権、医学博士論文の審査権など、ほとんどの権限を持っている。つまり、主任教授に気に入られなければ、医局でのポストは上がらないし給料も上がらない。また、系列病院のいいアルバイトの口すらないのである。
 だから、最近の若者たちは、こうした構造に嫌気がさして、大学の医局を飛び出してしまうのだ。
 
 あなたが、大学病院に行けば、外来待合室の壁に医者の名前が掲示されているのを見かけると思う。しかし、ここには、肩書きまでは書かれていない。これは、病院が階層社会だと知られられないためであり、大きく言えば、大学病院は患者のことなどほとんど考えていないのだ。
 誰が部長で誰が医長というように、権限の所在が知られてしまえば、診療はやりにくくなる。外来患者には、ただ「先生」を与えればいいと考えているのである。だから、経験不足の医者や、研修医までが診療行為に動員されている場合もある。「大学病院だから安心」「大病院だから安心」などというのは、とんだ思い違いと思ってよい。
 
 また、こうした階層社会のなかで、ルーティンな医療行為を何年も続けさせられれば、優秀な人間ほど気持ちがすさんでいく。
 したがって、このシステムを変え、優秀かつ志を持った若者には、別の道を開いてやることが肝心だと思う。そうしなければ、医師不足など解消しようもない。

最終更新 2009年 9月 10日(木曜日) 02:18
 
「医師不足」はなぜ起こったか? 第5回 PDF 印刷
2009年 4月 30日(木曜日) 20:20

臨床研修医制度と医学生(その2)

      「定員増」と「制度見直し」に走る政府

 文部科学省は2008年11月4日、全国77の国公私立大学医学部で来年度の入学定員を今春より693人増やし、8486人とする計画を発表した。


 これは、ピークだった1981~84年度の8280人を約200人上回り、過去最多となる。各大学では増員を機に、医師不足の地域に集中的に人材を送り出すための方策として、地元入学枠や奨学金の新設を検討していくという。
 ちなみに、入学定員を増やすのは、医学部を置く全国79大学のうち77大学で、国立42大学(363人)、公立8大学(59人)、私立27大学(271人)。大学別で見ると、10人前後の増員がほとんどで、最も多く増員するのは、順天堂大と岩手医科大の20人である。

 こうした医師不足解消に向けての取り組みは、厚生労働、文部科学、総務の3省合同の検討課題であり、先に厚労省は、「制度見直し」を表明している。たとえば、「医師がとくに少ない都道府県を対象に、医師確保のための補助金を重点配分する」「医師不足が深刻な小児科、産婦人科では、都道府県ごとに人材や機能の集約化・重点化を進める」「研修医制度を見直す」などだ。
 しかし、では、医学部の定員を増やし、研修医制度などを変えれば、医師不足は解決するのだろうか?

 そんなことはありえないと、私は思う。
 なぜなら、日本の医師不足には、定員増だけでは解決しない、さまざまな原因が絡み合っているからだ。その原因をきちんと分析せずに小手先の対策に終始すれば、医療はますます荒廃していってしまう。
 そもそも、日本の医学生はアメリカに比べて見学型実習が多く臨床能力が劣る。そのために、卒業後の研修を2年間にしたのに、これをまた変えるのでは話にならない。

 日本の医療制度の最大の欠陥は、「自由標榜制」にある。これは、医師免許さえ持っていれば、麻酔科を除いて、誰もが好き勝手に診療科を選んで診察できるということだ。医療が複雑化し、日進月歩しているというのに、これでは話にならない。
 これを放置したままでは、どんな改革も無意味になると、私は思っている。

 現在、日本のGDP(国内総生産)に占める医療費の割合は、約8%である。これは、先進7か国平均(10・2%)はもとより、OECD平均(8・9%)も下回っている。
 したがって、まず医療費抑制政策をやめ、GDPの10%以上を目指すべきであろう。そうしたうえで、医療を専門医療と一般医療サービスに分け、それに見合った医者を養成すべきだ。また、医者の養成は時間がかかるので、医師をサポートする看護婦や事務員も増やすべきである。
 
 アメリカでは、小児科、心臓外科、美容外科など24の専門医資格があり、それぞれに厳しい研修が科せられている。この研修をクリアしなければ、その分野の治療を行うことができないようになっている。日本のように、「私は美容外科医」「私は内科」と自分で宣言すれば、そのままなれるというのは、明らかにおかしい。また、患者という医療サービスを受ける側のことを、まったく無視している。
 
 アメリカの場合、たとえば心臓外科になるには、まず、一般の大学を卒業し、その後メディカルスクール(医学大学院)で4年間学ばなければならない。そして、5?6年の一般外科研修医課程を終え、さらに2?3年の心臓外科専修医課程を修了しなければ、一人前の心臓外科として働けないようになっている。
 一般外科課程も、日本などとは比べものにならないほど厳しい。医療機関は研修医を受け入れたら、1人当たり500件以上の手術機会を提供する義務があり、研修医は毎日のように手術してレポートを書く。こうして、研修医はどんどん腕を磨いていけるし、医療機関は手術数によって受け入れられる研修医数も決まるため、専門医数は制限されることになる。
 
 つまり、日本のように外科医のスキルがバラバラで、少なくとも腕の悪い外科医が横行しているということはない。つまり、いくら医者の数を増やしても、それが医者に値しないような医者なら、なんにもならないということだ。
 ドイツなどは、専門医に関しては、その数を制限している、たとえば、心臓外科に関しては、医療機関の数を80に制限し、医療の質を維持している。

最終更新 2009年 9月 10日(木曜日) 02:20
 
「医師不足」はなぜ起こったか? 第4回 PDF 印刷
2009年 4月 20日(月曜日) 22:01

臨床研修医制度と医学生(その1)

          医療現場の過酷さを知ってしまった研修生

 2008年10月、脳内出血を起こした東京都内の妊婦が、緊急時の受け入れ先になっている7つの病院をたらい回しにされて出産後に死亡するという、痛ましい事件が起った。いわゆる「妊婦たらい回し事件」だが、これは、東京都にかぎったことではなく、近年、全国で頻発している。
 いったいなぜ、こんなことが起るのか? 
 その背景にある「医師不足」問題をシリーズで考えていきたい。

                  ■

 2004年度から始まった「新臨床研修医制度」は、問題の多い制度だ。日本の医師不足がこれによって加速し、なおかつ、医師の偏在を招いた。
 将来の専門分野にかかわらず、どの医師も、患者数の多い外傷や病気の初期診療(プライマリーケア)にあたれる能力や態度を備えてもらおう。そういう趣旨でこの制度は始まった。
 では、どんな制度なのか、まず見てみよう。


 「新臨床研修医制度」とは、2年間に、内科と外科、救急(麻酔含む)の3つと、小児科、産婦人科、精神科、地域保健の4分野を必修する制度で、医学生は卒業前年の秋に、1000以上の病院がつくった研修プログラムを見比べて応募する。
 この制度導入前には、新卒医師の7割以上が大学病院で研修していた。そして、多くがその後も医局の意向に沿って「転勤」するなどし、地域の病院から求められる枠を埋めていた。ところが、新制度で研修病院を選べるようになると、都会の民間病院などに人気が集中。結局、大学に戻らず、都市部の総合病院で腕を磨く傾向が強まってしまったのである。

 こうなると、大学の医局に若手が足りなくなり、まず派遣力が落ちた。次に、医師不足から、地域の病院から医師を引き揚げざるをえなくなり、地域の医師不足は深刻化してしまったのである。
 研修先が選べ、その間、いくつもの診療科を回ることで、医者の卵たちは、過酷な医療現場の現実を知ることになった。
 彼らが知った現実は、産婦人科がきつい勤務のうえに、訴訟リスクが大きいということ。たとえば、帝王切開手術中に妊婦を死亡させたとして、手術を執刀した医師が業務上過失致死の疑いで2006年に逮捕された“福島県立大野病院産科医逮捕事件”(2008年に無罪確定)は、かなりの深刻度で受け止められた。

 「こんなんではやっていられない」と、産婦人科医の希望者は減った。
 また、小児科医もきつい。子供が病気になると、いまの親はすぐに病院に連れてくるので、昼も夜も医者は休まる暇がない。これを目の当たりにすれば、やはり「やってられない」と思うのも無理もないかもしれない。
 また、最近は病院を舞台としたテレビドラマが増えていて、『チーム・バチスタの栄光』『小児救命』『風のガーデン』などが、話題になった。なかでも『小児救命』は、小西真奈美扮する小児科医・青山宇宙が24時間体制の“青空こどもクリニック”を開業する物語で、医師不足の現実を訴えていた。これでは、「やっぱり小児科は大変だからやめておこう」となってしまう。
 いまの若者、とくに医者を目指す偏差値エリートには、ヒューマニズムなどほぼ眼中にないのだ。

 いま、地方の大学から聞こえてくるのは「研修期間を短くしろ」という声である。つまり、彼らに現実を知る機会を与えなければ、「大学医局に戻ってくる」と思っているからだ。しかし、本当にそうだろうか?
 2008年10月16日、来春卒業する医学生らの研修先が決まる「研修医マッチング」結果が発表された。医学生は研修希望の病院名を、病院側は面接などを踏まえて採用したい医学生の名前を挙げ、それぞれコンピューター登録。これで、両者の希望がマッチングすれば、研修先が決まる。
 2008年度は、来春卒業予定者ら8167人が研修希望を登録し、7858人の研修先が決まった。うち大学病院は49%。なんと、4年連続の半数割れだった。
 
 
 大学病院の嫌われ方は、もはや加速する一方になってきた。これは、学生たちに、圧倒的に都会志向があるからだ。彼らは地方大学の医学部に残る気はなく、誰に聞いても「まず、東京の総合病院で勉強したい」と言う。その理由は、「大学の医局では臨床例が少ないから、早く一人の医師として自立したくてもできない」というものから、「大学の医局は雑用が多い」「待遇が悪く、こき使われるだけ」など、多岐にわたっている。


 厚労省研究班が2007年9月、研修医1万5000人を対象にしたアンケートがある。これによると、大学以外の総合病院では62%が「満足している」と答えたのに対し、大学病院では43%と20ポイントも差がついている。
 2008年の研修医の募集定員は、予定数の1.4倍以上。完全な「売り手市場」となっていて、大都市圏の充足率が高い。前記したマッチング結果を都道府県別にみると、東京が9割を超えていて断然のトツプ。神奈川や福岡などは8割を確保しているが、富山、烏取など5県が5割を切っている。

 

 

最終更新 2009年 9月 10日(木曜日) 02:21
 


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