アメリカでは、民主党指導部が、5日、上院、下院を昨年それぞれ通過した医療保険法案の一本化に向けた協議を開始した。医療保険改革は、オバマ政権の最大のテーマだが、日本の医療改革はまったく進展の兆しが見られない。

　医療界の年頭ニュースは、どうも暗いものばかりが多いが、なかでも朝日新聞がスクープした厚生労働省のお手盛り補助金問題は深刻だ。ここれは、 建設業や小売業などの自営業者らがつくる国民健康保険組合（国保組合）に対して、公表されている補助金制度とは別枠で、総額229億円の補助金が出てい た問題。

　この件で、長妻昭厚生労働相は6日、2011年度予算の概算要求に向けて、この補助金の内容を調べ、不要と判断される分については減額・廃止することを決 めることになった。また、厚生労働省は同日、個別の国保組合に対する国庫補助率を初めて公表することになった。

　厚生労働はこれまで、補助率については「医療機関に払う医療費の55％ が上限」と説明してきた。しかし、公表された資料では、このほかに「財政力以外の特別の事情」（厚労省）を考慮した「特別調整補助金」が出ていた。しかも、165組合中19組合が上 限を超え、最高は京都府酒販の70.6％という有様だ。

　法律で加入者は原則、医療費の3割（現役世代）を負担すると定められている 。しかし、こんな抜け穴があり、補助金をもらっているところは、入院負担金などをゼロにしているのだから、あまりに不公平だ。

　やっとのことで、民主党の予算編成がまとまった。なかでも、もめにもめた医療費の診療報酬改定は10年ぶりにプラス改定され、地方交付税も大幅増額を認められることになった。

　この問題をめぐっては、財務省が総額の引き下げを譲らず、藤井財務大臣が、長妻厚生労働大臣を「政治論ばかりだ」と批判する一幕もあった。しかし、最後は、官邸（鳩山首相）の意向で、平野官房長官が両大臣を呼び、プラス約0.19％という数字を財務省にのんでもらうかたちで決着したという。

　もちろん、これは来年夏の参院選対策でもある。これが、自民党がやったなら、どのマスコミもそう書くだろう。しかし、民主党は「コンクリートから人へ」が公約だから、医療費のアップ改定は公約をなんとか実現させたということになる。

　長妻大臣も会見で「人間を大切にするこの政権の第一歩を踏み出せた」と語った。

　しかし、この程度のアップで医療崩壊は食い止められないのは言うまでもない。年々増加するする医療費を抑えようと、診療報酬は2002年度以来4回連続でマイナスとなっていたが、それをプラスに転じさせたぐらいで、公約実現というのも大げさすぎる。

　たしかに自公政権で社会保障費は抑制された。財政悪化による経済衰退のほうが、社会保障の低下より、より国民にとってマイナスだからだ。

　私は、診療報酬を毎年、毎年アップさせていくほど、いまの日本に余裕があるとは思えない。いまは、2番底が懸念される最悪の時期だけに、全体を考えれば、医療費を抑制しても経済対策に予算をまわすべきだろうと考える。

　一介の医者としては、診療報酬のアップはありがたいが、日本全体の問題から言えば、いまはそのときではない。医療崩壊を食い止めるのは、おカネだけではない、もっと違う方法がある。

　いずれにせよ、アップといっても、今回の改定はほんのわずかだ。改定率は、全体で0.19％、本体は1.55％（医科1.74％、歯科2.09％、調剤0.52％）、薬価・医療材料が▲1.36％（内訳＝薬価▲1.23％・薬価ベース▲5.75％、材料▲0.13％）。医科では入院が3.03％、外来が0.31％の配分で、急性期入院医療に4000億円程度を充てる方針。

　また、配分の見直しによって救急・産科・小児科・外科の充実などを図るという。

　以上が格子だが、本体部分については、医療費ベースで5700億円の増額になるという。

   厚生労働省の足立信也政務官は15日の記者会見で、診療報酬の2010年度改定について「（医師の技術料に当たる）医科本体部分で6300億円の財源が必要だ」と述べた。これは、当初の要求額（医科本体で３％の増額改定）の大幅ダウンだ。中医協で診療報酬改定を巡る意見書がまとまらなかった点に配慮し、要求水準を引き下げたことになる。

　いずれにしても、診療報酬全体をどれだけ増減させる効果があるかを示す「改定率ベース」では、本体部分が約1.73％のプラスとなる計算。厚労省は6300億円のうち 約5000億円を、薬価部分の引き下げで賄いたいと考えている。ということは、今後、差し引き1300億円の財源を探さなければならない。診療報酬全体の改定率は約0.36％のプラス で、300億円強の国庫負担が必要になる。

   来年度予算を巡る政府内の攻防が続くなかで、診療報酬改定の問題がまとまらない。なんと、中央社会保険医療協議会（中医協）が、12月９日に決着を目指していた意見書の取りまとめ作業が決裂してしまった。

　これは、医師ら診療側の委員が報酬全体の引き上げを要求したのに対して、保険者など医療費の支払い側の委員が保険料の上昇を懸念して引き上 げに反対し、譲らなかったからだ。診療側の委員は「病院の経営悪化はより深刻」と、これまで再三にわたって報酬全体を引き上げることを要求してきている。

　医療崩壊が進むなか、政府民主党がどういう判断を下すのか？　このままでは、早晩、日本の医療現場は立ちいかなくなるだろう。

原因は、業績不振が25件ともっとも多い。倒産件数が激増した理由は、いろいろあるが、やはり、不況で外来患者が減ったことが大きい。ちょっとした風邪では、いまは病院に行く人は少ないのだ。　

　医療崩壊と言われて久しいが、驚くのは、比較的堅調とされてきた歯科医ですら、倒産が増えていることだ。すでに昨年同期比7割の17件に達している。これは、開業スペースが小さくて済むため、大都市圏で乱立してしまい、競争激化で倒れた結果だという。

　病院倒産の原因として医療関係者が挙げるのが、「小泉改革の負の遺産」、つまり、結局は診療報酬の引き下げになってしまった医療制度改革である。 今年4月には、大手総合病院の「平野同仁会」（岡山）が民事再生法の適用を申請。負債総額は医療業界では今年最大となる59億円だった。　5月には、診療所経営「きのだ会」（大阪、負債総額21億円）、人間ドックが中心の「社団アース」（東京、同7億円）がそれぞれ破産を申請している。

　この2件に共通しているのが、診療報酬急減による資金繰りの悪化だ。

なお、倒産件数のデータに表れるのは、民間病院だけである。公立の場合は、「統廃合」となるので、倒産とは言わない。地方では公立病院の半数以上が赤字である。したがって、医療崩壊はものすごい勢いで進んでいる。

　民主党はマニフェストに、「後期高齢者医療制度の廃止や医療崩壊に歯止めをかける」ことを盛り込んでいる。しかし、その実行には時間がかかる。となると、その分、さらに倒産病院は増えるだろう。とくに、地方の医療機関は経営難に喘いでいるので、今後、医療崩壊は地方から進んでいくことになる。

   かたや予算削減。かたや予算増額の要求。いったい政府も民主党もどうなっているのだろうか？　

　つい先日、財務省が診療報酬の2010年度改定で、3%の引き下げを要求。主に中央社会保険医療協議会（中医協、厚労相の諮問機関）で決めていた報酬配分についても、政府の見直し案を年内に決めるよう 要請する方針を発表した。これに対して、厚生労働省は11月24日に、医師の技術料に当たる「本体部分」で約３％引き上げるよう求める方針を固めたという報道があった。

　このように政府内部でも、診療報酬についてもめているなか、今度は民主党の議員がこの問題の対する議連を発足させた。

　11月26日、民主党が発足させたのは、診療報酬の引き上げを求めるための「適切な医療費を考える議連」（桜井充会長）。2010年度予算で診療報酬を引き上げ、緊急治療を担う病院や勤務医への報酬を増やすことで、地域医療の崩壊を食い止めるのが狙いという。この議連は、12月中に具体案をまとめ、長妻昭厚生労働相に提言するという。 　

　桜井氏は、議連発足の会合で、財務省が厚労省に診療報酬の引き下げを要求していることについて、民主党のマニフェスト（政権公約）に反すると批判した。確かにマニュフェストに照らせば、そのとおりであろう。

　しかし、日本の国家予算全体を考えれば、医療費の急増はもはや持ちこたえられないところまできている。したがって、増額要求をするなら、もっと医療行政全体を見渡して、予算の組み替えや、診療報酬の改定を行うべきだ。ただ、削る、削らないでは、いま行われている「事業仕分け」の細かいやり取りと同じことになる。医療に関する国家ビジョンが民主党にはないのか？

　なお、会合には、民主党議員約40人が出席した。

　厚生労働省は20日、2010年度の後期高齢者医療制度の保険料が、全国平均で現行より約13.8％上昇すると発表した。10月下旬には同10.4％の上昇を見込んでいたが、医療費の伸びが当初の試算より大きくなったため、修正発表となった。

　ただし、この上昇分は、来年の通常国会で高齢者医療確保法の一部改正を行い、都道府県が積み立てている専用の財政安定化基金を各都道府県広域連合が活用すれば、まかなえるとしている。現在、後期高齢者医療制度の09年度の1人当たり保険料は、全国平均で6万1924円である。

　厚労省は当初、09年度第2次補正予算案に上昇抑制のための予算計上を求めることを検討していたが、基金の活用でまかなえると判断した。

　新型インフルエンザのワクチン接種をめぐり意見が分かれている。10月19日、厚生労働省で開かれたワクチン接種回数に関しての議論でも、専門家の意見はまとまらなかった。その結果、足立信也政務官は、妊婦や持病のある人の接種回数を2回から１回に変更するかどうかは、実験的な調査をしてから判断するという方針を発表した。また、妊婦や持病のある人の接種回数は今後の検討課題とすることを決めた。同日始まった医療従事者への接種回数は当面、１回ということになった。

　今年の春から、新型インフルエンザ（A型H１N１）は、豚インフルエンザ（swine flu）と呼ばれたように、当初は豚に感染して呼吸器症状を起こすものだった。それが、やがて人から人に感染しやすい新型インフルエンザウイルスになった、と考えられている。

　19日の会議に先立つ16日の専門家の意見交換会では、臨床試験の中間報告のデータが示され、専門家らは「13歳以上は原則として１回接種」とする方針で合意していた。しかし、足立政務官は19日夜、「専門家の合意で決めるのは拙速だ」として会議を招集した。こうした議論を受け、長妻昭厚労相は接種の回数や時期についての方針を決めることになった。

　いずれにせよ、新型だけにまだ確定できないことが多い。ただ、今後さらに発生と感染が拡大していくかは、余談を許さない状況にある。すでに、患者の発件数から見て、全国平均で注意報レベルを超えていること、そして、ワクチンの数が足りないことが明らかになっている。

　しかし、いたずらに不安になるのは、よくない。報道を見て、冷静に判断して行くことがもっとも望ましい。

　保険診療と保険外診療を併用する「混合診療」を受けると、医療費の全額に保険が適用されないのは違法かどうかの解釈で、東京高裁は「適法」という解釈を下した。

　医療費全額負担を「不当」だとして国を訴えていたのは、神奈川県藤沢市の腎臓がん患者•清郷伸人さん（62）だが、9月29日、東京高裁は、この訴えを棄却したのである。保険の受給権を認めた１審・東京地裁の判決とは正反対の解釈に、私はあらためて衝撃を受けた。

　大谷禎男裁判長は「保険で提供する医療は、保険財政の面からの制約や提供する医療の質を確保するため、範囲を限定することはやむを得ない」と述べたが、１審では「保険適用外には、根拠がない」とされ、「支払う必要はない」とされていたのである。

　法律的な問題は、私の専門外なので、ここでは触れない。ただ、今回の判決は、明らかに医療の現実に逆行している。医療は日進月歩し、いまでは、保険適用外の治療のメニューは山ほどある。それを、自由診療で受けたいというのは、患者側の願いであり、その選択肢を国が奪うのはおかしいはずである。

「そうすると、金持ちだけを優遇することになる」というが、本当の金持ちは混合診療などと関係なく、最先端治療を受けている。ならば、少しでも、選択肢を広げ、一連の医療行為を保険外が混ざっただけで、全額患者負担とするのは、どう考えてもおかしい。

　混合診療を認めるか認めないかは、これまで議論が繰り返され、小泉政権時には国は「部分解禁」に踏み切った。しかし、医師会側は、「保険外診療が拡大すると、高額費用を負担できる患者とできない患者に二分され、結果的に、国民会保険制度は崩壊する」と、反対してきた。

　ただ、この医師会の反対は、国民会保険制度のもとで安定収入が得られなくなる恐れがあるからで、100％患者側に立った反対ではない。

　今回の判決で、混合診療問題は、またしても迷走することになった。今後、最高裁まで争われるのは間違いない。とすると、その間は、この解釈をめぐって、厚生労働省の「裁量行政」が続くことになる。民主党政権は「政治主導」を標榜する以上、早急にこの問題に道筋をつけるべきだろう。

　新型インフルエンザ（H1N1）などのパンデミック（世界的大流行）について、医療面での対策を「不十分」と感じる人が半数以上に及ぶという調査結果が発表された。調査したのは、日本経団連の関連団体、経済広報センター（東京）。インターネットを通じて実施し、全国の2179人から回答を得た。

　調査結果によると、国の新型インフルエンザに対する対応については、65％の人が「評価する」としているものの、「抗インフルエンザウイルス薬の備蓄・予防投与やワクチンの開発・製造」については、77％の人が「不十分」と厳しい評価をしている。発熱外来対応の充実や入院病床の確保といった「医療体制の整備」も、不十分との見方が57％に達している。

「豚インフルエンザ」と言っていたものが、「新型インフルエンザ」と呼び名が変わり、今後は大規模な流行も予想されている。もし、パンデミックとなれば、現在の日本の状況では、ワクチンが足りなくなる可能性もある。

　そんななか、厚生労働省は、新型インフルエンザワクチンの接種費用を全国一律にする方針を固めている。現在、厚労省は新型インフルエンザワクチンについて、接種費用を自己負担してもらうよう調整しており、２回接種で6000〜8000円程度になる模様だ。もちろん、生活保護世帯など低所得者は負担を軽減する。ワクチン接種は、10月下旬から、まず医療従事者に接種し、来年3月までに計約5400万人に打つ方針となっている。
　すでに厚労省は、「新型インフルエンザの流行シナリオ」を発表している。それによると国内の患者数は年内に人口の約20%、約2500万人に達するという。そのうち約38万人が入院し、約3万8000人が重症化すると予測している。